PRP при петна шпора и плантарен фасциит: доказателства, лечение и ограничения

Най-важното накратко

• Костната шпора рядко е действителната причина за болката.Тя е рентгенова находка, която често се среща и при хора без оплаквания. Изследваното и лекуваното състояние е плантарната фасциопатия.[1]
• Хроничен плантарен фасциит: средносрочно предимство спрямо кортикостероиди.Метаанализ на 24 RCT: по-добри показатели за болка на 3 и 6 месеца, без разлика на 1 и 12 месеца.[2]
• Само малка разлика спрямо ударно-вълновата терапия.Средно −0,67 точки по 10-точкова скала за болка след 3–6 месеца. При определени условия ESWT се заплаща от германското обществено здравно осигуряване.[3][4]
• Ахилесово сухожилие: няма доказана полза.PRP не показва предимство спрямо плацебо нито при хронична тендинопатия, нито при остра руптура.[5][6]
• Самостоятелното PRP лечение остава под лекарска отговорност.Съгласно § 7, ал. 2 TFG вземането на дарение може да се извършва от лекар или от квалифициран персонал под лекарска отговорност. Според действащата съдебна практика Heilpraktiker и подолози не могат самостоятелно да предлагат PRP като автоложно кръвно лечение.[7][25]

Петна шпора или плантарна фасциопатия?

В ежедневната практика „петна шпора“ често се използва като общ термин за болка под петата. В медицински смисъл терминът описва костен израстък на tuber calcanei, тоест образна находка, а не диагноза за причината на болката. Плантарните калканеални шпори стават по-чести с възрастта и се откриват и при много хора без симптоми.[1] Немска обучителна публикация счита, че странична рентгенография само за доказване на шпората може да бъде избегната, тъй като находката няма терапевтична последица.[10]

Типичната болка при първите стъпки най-често е свързана с плантарна фасциопатия в залавното място на фасцията. Тъй като рядко има класическо възпаление, терминът „фасциопатия“ е по-точен от „фасциит“.[9] Диагнозата е предимно клинична: болка при първите стъпки след покой и болезненост в медиалния калканеален туберкул. При ехография дебелина на фасцията над 4 mm и хипоехогенна структура подкрепят диагнозата. Ръководството на APTA посочва сред диференциалните диагнози синдром на мастната възглавничка, стрес фрактура, синдром на тарзалния тунел, компресия на n. calcaneus inferior и S1 радикулопатия.[11]

Какво показват проучванията при плантарен фасциит

PRP спрямо кортикостероиди

Повечето рандомизирани проучвания сравняват PRP с кортикостероидна инжекция. Най-новият директен метаанализ с 24 RCT и 1 653 участници установява значимо по-добри показатели за болка при PRP на 3 и 6 месеца, но без разлика на 1 месец и на 12 месеца.[2]

Подобен ход показва нидерландското двойно-сляпо мултицентрово RCT на Peerbooms и сътр. със 115 пациенти: при кортикостероидите болката намалява бързо и след това се стабилизира, докато при PRP подобрението е по-бавно, но след 12 месеца болката е на по-ниско ниво. Поне 25% подобрение е постигнато при 84% от PRP групата спрямо 56% при кортикостероидите. Около 30% от участниците обаче не завършват проучването и резултатите са коригирани за изходни различия.[12]

Ограничения на доказателствата

Четиринадесет от 24-те проучвания в метаанализа са от Индия, а четири – от Египет.[2] Много проучвания са малки, а приготвянето на PRP и техниката на инжектиране се различават значително. Мрежов метаанализ на 63 RCT потвърждава през 2026 г. средно- и дългосрочна тенденция в полза на PRP спрямо кортикостероиди. Авторите оценяват доверието в отделните сравнения от много ниско до високо.[13] Някои отчетени ефектни размери спрямо плацебо са толкова големи, че по-скоро насочват към хетерогенност на първичните данни. Класациите трябва да се приемат като сигнал, а не като фиксирана йерархия.

PRP спрямо ударно-вълнова терапия

Шест RCT с 432 участници показват след 3–6 месеца статистически значимо предимство на PRP за болката: средно −0,67 точки по 10-точкова скала.[3] Това е малка разлика. Не е ясно дали тя е клинично осезаема за пациентите. Мрежовият метаанализ показва широка ефективност на ESWT в различни моменти на проследяване.[13] В Германия екстракорпоралната ударно-вълнова терапия при болка в петата вследствие на fasciitis plantaris се покрива от общественото здравно осигуряване при определени условия.[4] Това трябва да бъде част от всяко информиране за PRP.

Къде PRP не показва полза

Хронична тендинопатия на Ахилесовото сухожилие

Метаанализ на рандомизирани проучвания от 2025 г. не установява подобрение на болката или функцията спрямо плацебо. Авторите виждат признаци на публикационен bias и препоръчват да не се използва, докато висококачествени проучвания не покажат ясна полза.[5] Umbrella review на осем систематични прегледа достига до същия извод: отделни краткосрочни предимства за болката не са били нито клинично значими, нито трайни.[14] Сред ключовите проучвания е sham-контролирано RCT, публикувано в JAMA.[15]

Остра руптура на Ахилесовото сухожилие

В британското проучване PATH-2 230 консервативно лекувани пациенти в 19 центъра получават PRP или плацебо инжекция. PRP не показва предимство нито на 24 седмици, нито след две години.[6]

Други причини за болка в ходилото

Доказателствата са недостатъчни за PRP инжекции при артроза на глезенната става и консервативно лекувани остеохондрални лезии на талуса.[16] Не открихме надеждни проучвания за нервни компресии, ретрокалканеален бурсит или болка в предходилото.

Преглед на доказателствата

Показания и протокол в практиката

Проучванията включват предимно хронични случаи, резистентни на консервативно лечение, например със симптоми от поне шест месеца.[12] Като ориентир кога консервативните мерки могат да се считат за изчерпани може да служи германският критерий на G-BA за ESWT: поне шест месеца ограничение въпреки щадене/адаптиране на натоварването, разтягания и стелки.[4] Разтягането на плантарната фасция и мускулите на прасеца, както и мануалната терапия, са базови мерки, подкрепени от ръководства.[11] Инжекцията не ги заменя и не коригира биомеханична причина като валгус на задното ходило.[13]

За разлика от това, почти всички протоколни променливи не са стандартизирани:

Инжекционен обем

2–5 ml в сравнителните проучвания с кортикостероиди[2]

Съдържание на левкоцити

Не е ясно дали богато или бедно на левкоцити PRP е по-добро за фасцията

Брой сесии

Много проучвания използват една инжекция[12]; оптималният брой не е доказан

Техника на инжектиране

Под ехографски контрол или по палпация, понякога с „peppering“ техника[13]; превъзходство на една техника не е доказано

Локална анестезия

В някои проучвания е прилагана предварително[12]; влиянието върху ефекта на PRP е неясно

Пауза на НСПВС/антиагреганти

Често се препоръчва; преглед не открива човешки проучвания с клинични крайни точки и достатъчна основа за рутинно спиране.[26] Никога не спирайте лекарства по собствена инициатива.

Тъй като резултатите от проучванията са обвързани с конкретни протоколи, трябва да се документират системата, кръвният обем, параметрите на центрофугиране и инжектираният обем. Съвместимостта между епруветки и центрофуга е описана в статията PRP епруветки и центрофуги: съвместимост и настройки. Основи за устройството и избора ще намерите в Какво представляват PRP епруветките?. Термини като LR-PRP, LP-PRP и RCF са обяснени в професионалния PRP/PRF речник ; за зависимото от уреда преобразуване е наличен RCF/RPM калкулаторът за PRP центрофугиране .

Безопасност и предупредителни признаци

Пълно публикуваният през 2025 г. систематичен преглед за PRP при заболявания на ходилото и глезена включва 16 RCT с 674 PRP пациенти и 749 контролни пациенти. Нежелани събития са регистрирани по-често при PRP (41,1% спрямо 33,7%); най-често е болка на мястото на лечение (15,1% спрямо 10,2%). Number Needed to Harm е 13. Една тежка болкова реакция е наложила хирургичен дебридман; други тежки усложнения или инфекции не са докладвани.[17] Това противоречи на общото твърдение „без странични ефекти“; същевременно тежките събития са били редки в включените RCT.

За инфекциозни, онкологични и хематологични съпътстващи заболявания има формален GRIIP консенсус от 2025 г.[18] Той е по-нюансиран от общите списъци за изключване: вече оценена тромбоцитопения над 50 000/µl без хематологично злокачествено заболяване не се счита автоматично за противопоказание; при активно онкологично заболяване PRP по принцип не се препоръчва, освен в обосновани изключителни случаи след съгласуване с онколог. Много от тези препоръки се основават на експертен консенсус (предимно степен на доказателства D), а не на висококачествени RCT. В PATH-2 сред критериите за изключване са били диабет, нарушения на коагулацията и антикоагулация.[6] Повтарящите се кортикостероидни инжекции се свързват с руптура на фасцията и атрофия на мастната възглавничка.[13]

Подробно за нежеланите реакции и критериите за изключване: Нежелани реакции при PRP: разпознаване на рисковете и безопасно управление както и PRP терапия: за кого не е подходяща?

Правна рамка: кой може да прилага PRP?

PRP е кръвен препарат и е релевантен по лекарственото законодателство. За правилната правна оценка трябва да се разграничат вземането на кръв, приготвянето, инжектирането и професионалната отговорност. § 7, ал. 2 TFG позволява вземането на дарение от лекар или от друго квалифицирано лице под отговорността на лекар.[19] Това е различно от самостоятелно предлагане на PRP от не-лекарска професия.

• Bundesverwaltungsgericht постановява през 2023 г., че и вземането на автоложна кръв, независимо от количеството, е дарение по смисъла на TFG и следователно попада под лекарския резерв.[19]
• VG München изисква разрешение за производство при PRP автоложна кръвна терапия от Heilpraktiker[20]; VGH München през 2024 г. изрично поставя PRP плазмената автоложна кръвна терапия под лекарския резерв.[7] На 27.06.2025 г. Bundesverwaltungsgericht отхвърля жалбите срещу недопускането на ревизия; разглежданият случай изрично включва вземане на кръв, центрофугиране и последващо инжектиране на богата на тромбоцити плазма.[25]
• Лекарите могат да приготвят PRP без разрешение за производство за приложение при собствени пациенти, но трябва да уведомят компетентния орган на провинцията съгласно § 67 AMG.[21]

Оценка според проучената съдебна практика, септември 2026 г. Няма отделно съдебно решение за комбинацията секторно Heilpraktiker разрешение по подология + PRP; това е правен извод. Не представлява правна консултация. Задължителна информация за уведомлението по AMG дава компетентният орган на провинцията. По-подробно разграничение между вземане на кръв, приготвяне, приложение и делегиране има в статията Кой може да извършва PRP терапия?

Роля на подологията, разходи и възстановяване

След решението на Bundesverwaltungsgericht от 29 август 2024 г. в Германия може да се издава секторно Heilpraktiker разрешение за подология.[8] То позволява самостоятелна лечебна дейност в рамките на подологичната област. Инжекции с автоложни кръвни продукти не са част от нея. В пътя на лечение при болка в петата подологията въпреки това остава важен партньор: често вижда пациентите рано, разпознава предупредителни признаци, намалява натиска, консултира за обувки и натоварване и проследява хода, особено при диабет.

1. Първи контактОбщопрактикуващ лекар или подология: анамнеза, оценка на ходилото, разпознаване на предупредителни признаци и насочване
2. Потвърждаване на диагнозатаОртопедия: клиничен преглед, ехография, целева образна диагностика само при съмнение
3. Консервативна основаРазтягане, мануална терапия, стелки, адаптиране на натоварването за няколко месеца
4. Ескалация след информиранеESWT като заплащана услуга, инжекционни процедури като кортикостероид или PRP като медицинска дейност
5. ПроследяванеФизиотерапия и подология: продължаване на упражненията, разтоварване, обратна връзка към лекаря

Разходи и възстановяване

PRP при болка в петата не се заплаща от германското обществено здравно осигуряване и се фактурира като самоплатена услуга по GOÄ. Публикуваните цени на практики често са около 100–400 евро на сесия (Германия, 2025/2026; данни от сайтове на практики, непредставителни). При частното осигуряване възстановяването не е гарантирано: през 2024 г. AG Laufen отхвърля медицинската необходимост на автоложна кръвна терапия при хронична Ахилесова тендинопатия.[22]

ESWT, обратно, е заплащана услуга от 2019 г., ако болката в петата е ограничавала обичайната активност поне шест месеца и консервативните мерки са приложени без съществено подобрение. Предвидени са най-много три сесии на ходило и епизод; процедурата може да се извършва от специалисти по ортопедия и травматология или физикална и рехабилитационна медицина.[4][24] Повече за факторите, които определят цената на PRP лечение: PRP лечение: разходи, протичане и ограничения.

Заключение

При хронична плантарна фасциопатия, резистентна на консервативно лечение, PRP е приемлива лекарска опция. Доказателствата с умерена сигурност подкрепят средносрочно предимство спрямо кортикостероиди. Тежките усложнения са били редки в анализираните RCT, но локалните нежелани събития – особено болка при инжектиране – са били по-чести при PRP отколкото при сравнителните инжекции.[17] Тези, които предлагат PRP, трябва ясно да обясняват ограниченията: по-бавен начален ефект, противоречиви дългосрочни данни, малка разлика спрямо ударно-вълновата терапия, липса на доказана полза за Ахилесовото сухожилие и липса на ефект върху костната шпора.

Пълното информиране трябва да включва и алтернативите: ESWT като заплащана услуга[4] и нискодозова лъчетерапия, за която специализираното ръководство на DEGRO дава препоръка степен A при калканеодиния.[23] Остават необходими най-вече големи плацебо-контролирани проучвания с дългосрочно проследяване, стандартизирани PRP протоколи и данни за рискови групи като хора с диабет.

Често задавани въпроси

Още по темата в prpmed.de

Източници

1. Kirkpatrick J, Yassaie O, Mirjalili SA. The plantar calcaneal spur: a review of anatomy, histology, etiology and key associations. J Anat. 2017;230(6):743–751. doi:10.1111/joa.12607
2. Zuo A, Gao C, Jia Q, Zhang M, Fu T, Li T, Wang L. Platelet-Rich Plasma Versus Corticosteroids in the Treatment of Plantar Fasciitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2025;104(7):613–621. doi:10.1097/PHM.0000000000002677
3. Daher M, Covarrubias O, Herber A, Oh I, Gianakos AL. Platelet-Rich Plasma vs Extracorporeal Shock Wave Therapy in the Treatment of Plantar Fasciitis at 3–6 Months: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Foot Ankle Int. 2024. doi:10.1177/10711007241231959
4. Gemeinsamer Bundesausschuss. Beschluss über eine Änderung der MVV-RL: Extrakorporale Stoßwellentherapie beim Fersenschmerz vom 19.04.2018. g-ba.de
5. Barreto ESR, Antunes Júnior CR, Silva IC, Alencar VB, Faleiro TB, Kraychete DC. Is Platelet-rich Plasma Effective in Treating Achilles Tendinopathy? A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. Clin Orthop Relat Res. 2025;483(5):779–790. doi:10.1097/CORR.0000000000003349
6. Keene DJ, Alsousou J, Harrison P et al. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ. 2019;367:l6132. doi:10.1136/bmj.l6132; Zwei-Jahres-Follow-up: Bone Joint J. 2022;104-B(11). doi:10.1302/0301-620X.104B11.BJJ-2022-0653.R1
7. VGH München, Beschluss vom 28.08.2024, 20 BV 23.1807, 20 BV 23.1808 (Eigenbluttherapie durch Heilpraktiker, Arztvorbehalt). gesetze-bayern.de
8. BVerwG, Urteil vom 29.08.2024, 3 C 4.23 (sektorale Heilpraktikererlaubnis Podologie). bverwg.de
9. MSD Manual Profi-Ausgabe. Plantarfasziitis. Stand 2026. msdmanuals.com
10. springermedizin.de. Plantarfasziitis (Fortbildungsbeitrag zum plantaren Fersenschmerz). 2024. springermedizin.de
11. Koc TA Jr, Bise CG, Martin RL, McDonough CM et al. Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2023;53(12):CPG1–CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303
12. Peerbooms JC, Lodder P, den Oudsten BL, Doorgeest K, Schuller HM, Gosens T. Positive Effect of Platelet-Rich Plasma on Pain in Plantar Fasciitis: A Double-Blind Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2019;47(13):3238–3246. doi:10.1177/0363546519877181
13. Tien CH, Chiu MC, Shen YL, Ko YC, Lee JJ et al. Comparative effectiveness of minimally invasive therapies for plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis. Sci Rep. 2026;16:9074. doi:10.1038/s41598-026-40038-z
14. Pallikkara Kuttyadan N et al. Effectiveness of Platelet-Rich Plasma Injection for Chronic Achilles Tendinopathy: An Umbrella Systematic Review. Cureus. 2025. doi:10.7759/cureus.92652
15. Kearney RS, Ji C, Warwick J et al. Effect of Platelet-Rich Plasma Injection vs Sham Injection on Tendon Dysfunction in Patients With Chronic Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(2):137–144.
16. Johnson LG, Buck EH, Anastasio AT, Abar B, Fletcher AN, Adams SB. The efficacy of platelet-rich plasma in osseous foot and ankle pathology: a review. Regen Med. 2023;18(1):73–84. doi:10.2217/rme-2022-0056
17. Fucaloro SP, Berhane M, Mulvey M, Bragg J, Krivicich L, Salzler M. Platelet-Rich Plasma Injections for Foot and Ankle Pathologies Have Significantly More Complications Compared With Hyaluronic Acid Injections, Saline Solution Injections, and Dry Needling: A Systematic Review. Arthroscopy. 2025;41(10):4357–4366. doi:10.1016/j.arthro.2025.03.065
18. Eymard F, Louati K, Noel É et al. Indications and contraindications to platelet-rich plasma injections in musculoskeletal diseases in case of infectious, oncological and haematological comorbidities: A 2025 formal consensus from the GRIIP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025. doi:10.1002/ksa.12682
19. BVerwG, Urteile vom 14.06.2023, 3 C 3.22, 3 C 4.22, 3 C 5.22 (Blutentnahme durch Heilpraktiker zur Herstellung von Eigenblutprodukten); Verfassungsbeschwerden nicht angenommen, BVerfG, 22.01.2024. gesetze.co
20. VG München, Urteil vom 30.06.2022, M 26a K 21.397 (Eigenbluttherapien durch Heilpraktiker). gesetze-bayern.de
21. Regierungspräsidien Baden-Württemberg. Anzeige nach § 67 AMG zur erlaubnisfreien Arzneimittelherstellung gemäß § 13 Abs. 2b AMG. rp.baden-wuerttemberg.de
22. AG Laufen, Endurteil vom 17.04.2024, 1 C 191/23 (medizinische Notwendigkeit einer ACP-Therapie). gesetze-bayern.de
23. DEGRO-AG Radiotherapie gutartiger Erkrankungen. S2e-Leitlinie Strahlentherapie gutartiger Erkrankungen, Version 3.0 vom 19.11.2022. degro.org
24. IGeL-Monitor. Von der IGeL zur Kassenleistung: Stoßwellentherapie beim Fersenschmerz. Pressemitteilung vom 14.03.2019. igel-monitor.de
25. Bundesverwaltungsgericht. Beschluss vom 27.06.2025, 3 B 27.24. Beschwerden gegen die Nichtzulassung der Revision im Verfahren zu Eigenblutbehandlungen durch Heilpraktiker zurückgewiesen; der Sachverhalt umfasste ausdrücklich auch Blutentnahme, Zentrifugation und Injektion von plättchenreichem Plasma. bverwg.de
26. Magruder M, Rodeo SA. Is Antiplatelet Therapy Contraindicated After Platelet-Rich Plasma Treatment? A Narrative Review. Orthop J Sports Med. 2021;9(6):23259671211010510. doi:10.1177/23259671211010510